鼻咽癌治疗后复发的原因是多方面的。其中最主要的原因是肿瘤内存在对放射线不敏感的克隆源细胞群,在根治量放疗后这些细胞可能残存体内,在特定环境和条件下就成为复发的根源。复发鼻咽癌的再治疗的方法包括放射治疗、化学治疗、手术治疗、对症支持治疗等。放射治疗的进展 鼻咽癌复发确诊时,大多已属于晚期,再程治疗仍然首选放射治疗。常规放疗技术已不再被推荐,再程放疗以IMRT技术为主,或同时结合其他放疗技术(如立体定向放疗、近距离治疗)以及综合其他局部治疗方式(如外科手术)。 近距离治疗(Brachytherapy) 单纯的后装放疗仅适用局限于鼻咽腔的小体积病灶。病灶位于咽鼓管前唇、鼻中隔中下 1/3 处和黏膜浸润深度>1 cm 者不适宜后装治疗。Cheah等总结了33例接受近距离放疗±外照射放疗的复发鼻咽癌患者的治疗结果,5年总生存率和无局部复发率分别为28.1%和44.7%,而且主要晚期并发症发生率达34.9%。 立体定向调强放疗(IMSRT) Kung等比较了IMSRT和其他立体定向技术应用于32例复发鼻咽癌患者的剂量学分布,从肿瘤计划靶区的均匀性和适形性以及重要器官所接受的剂量来看,IMSRT要优于其他技术,尤其是在保护脑干、颞叶、视交叉和视神经方面更见优势。 机器人立体定向体部放射治疗(SBRT) 该技术是近年来出现的一种新技术,已在复发鼻咽癌治疗上展开了尝试。Dizman等报道了24例接受SBRT治疗的复发鼻咽癌患者的结局,中位处方剂量为30 Gy/5次,全组的中位生存时间为22个月,3年无复发生存率、无进展生存率和总生存率分别为21%、17%和31%,其中1例出现Ⅲ级放射性颞叶坏死,1例死于Ⅳ级黏膜炎和交叉感染。 适形调强放射治疗(IMRT) IMRT仍为首选的再程放疗技术。近年来,一系列的研究结果表明IMRT明显提高了复发鼻咽癌的局控率,生存率也有所提高,但二程放疗带来的严重晚期毒副作用不容忽视。中山大学肿瘤医院Tian等最新的研究结果,通过前瞻性临床随机研究比较了处方剂量60 Gy/27f和68 Gy/34f两组不同剂量分割模式对复发鼻咽癌适形调强放疗疗效的影响,两组患者的5年OS分别为44.2% vs 30.3%,60 Gy/27f组有提高OS的趋势,但无显著性的统计学意义。然而60 Gy/27f组患者的鼻咽黏膜坏死、大出血的发生率较68 Gy/34f组明显减低28.8% vs 50.8%、18.6% vs 31.0%,因此认为对于复发鼻咽癌再程IMRT治疗,适当地降低总剂量、提高分次剂量,不仅能获得与高剂量照射类似总生存率,而且能明显降低致死性毒副反应的发生率。同时,Tian等还建立了IMRT治疗局部复发鼻咽癌的预后评分模型,根据患者的临床情况评分,通过总评分的高低分为低、中、高危组,其中,低中危组能更好地从再程IMRT放疗中获益,中位生存时间分别为62个月和25.5个月,而高危组的患者再程放疗后的中位生存时间只有8.5个月。 质子和重粒子放疗 质子放疗由于质子特有的Bragg峰的优势备受关注,目前已开始应用于临床。Liu等回顾性分析了7例应用质子放疗复发鼻咽癌病例,并与X射线的IMRT计划比较,质子放疗和IMRT的肿瘤靶区适形性相似,但重要器官的受量明显降低。随着质子治疗的发展,复发鼻咽癌的再程放疗将可能会更加获益。药物治疗的进展 复发鼻咽癌的药物治疗包括化疗和靶向治疗等 目前普遍的认识是诱导化疗能缩小复发病灶的体积,延长再放疗的间隔时间,便于计划的设计;同期放化疗能增加放疗的敏感性,减少远处转移的概率;而辅助化疗一般只用于姑息性治疗。 靶向药物治疗是一种新兴的治疗手段 对于鼻咽癌,主要有表皮生长因子受体(EGFR)和血管内皮生长因子受体(VEGFR)这两个干预靶点。尼妥珠单抗是全球首个以EGFR为靶点的单抗药物,联合放疗治疗晚期鼻咽癌的总有效率可以达到90%以上。西妥昔单抗在欧美国家已成为是复发转移头颈鳞癌的一线治疗药物。索拉非尼是一种多激酶抑制剂,可抑制VEGFR而阻断肿瘤新生血管的形成,间接抑制肿瘤细胞的生长。近年来,复发鼻咽癌再程放疗引起的并发症也令人关注。中山大学肿瘤防治中心Han等的临床观察发现,恩度能减少鼻咽粘膜坏死的发生,而且不降低总生存率,一定程度上提高了复发患者再治疗后的生存质量。 放疗、化疗联合靶向治疗对复发鼻咽癌的挽救性治疗的结局是令人期待的。外科治疗的进展 局限于鼻咽腔的病灶,外科挽救性手术是一种合理的治疗手段。Na’ara 等的一项Meta分析,纳入了17篇文章共779名患者,其中rT1-2占83%,rT3-4占16.6%,有26.4%的患者接受术后辅助治疗。该分析的结果表明,5年的总生存率和无局部复发生存率分别为51.2%和63.4%。多因素分析结果显示影响生存结局的独立危险因素包括性别、rN分期、手术方式、是否辅助治疗以及切缘情况。 目前外科手术的方式主要分为两种,一种是传统的开放式切除术,另一种是鼻内镜下切除术。手术方式的选择取决于复发肿瘤的大小、位置和侵犯的范围。 经典的鼻外路径手术 其常用入路有经下颌骨翼突路径、经上颌骨外翻路径、经腭路径等。总的来说,开放术式的5年生存率为30%~55%,术后并发症约占50%,常见的术后并发症包括术后毁容、张口困难、上颚瘘、神经损伤、骨坏死等,严重者会造成颈动脉损伤而导致死亡。 新的外科治疗技术 如鼻内镜下手术,内镜下微波固化术以及机器人切除术损伤较小,可一定程度上减少手术并发症,但对病例的选择性较强,一般仅适用于rT1、rT2及部分rT3的患者。前述的meta分析结果显示,即使对于局部晚期的复发鼻咽癌,经内镜入路的术式较开放性术式也能明显提高5年生存率。 手术机器人系统用于外科治疗 Yin于2012年报道了一例鼻内镜联合经口腔机器人切除病灶的手术取得了成功。Tsang等报道了12例鼻内镜辅以Da Vinci 手术系统的结果,2年的局控率为86%,总生存率为83%。 手术治疗复发鼻咽癌的另一个重要作用是清除鼻咽坏死。Chen等报道了在术中利用带血管蒂中鼻甲或鼻中隔黏膜瓣对鼻咽创面进行一期修复的技术,不仅能恢复鼻咽黏膜生理功能,而且不额外增加供皮区的损伤,成功解决了复发鼻咽癌伤口愈合困难的难题,同时减少了术后头痛症状的发生。外科治疗在颈淋巴结复发患者中的作用不容忽视,尤其是单纯颈淋巴结复发者,应首选外科手术切除。总结 目前,复发鼻咽癌可供选择的治疗方法有很多,各种手段都有其优势和明显的局限性,要根据患者的肿瘤再分期、身体状况等,合理地选择放疗、化疗、手术和靶向治疗等手段进行个体化治疗。如何在肿瘤控制和生存质量之间取得平衡是肿瘤科医生最关注的事情。对于复发鼻咽癌的治疗,我们仍有很多未知需要探索。
肿瘤内科开展“世界临终关怀舒缓治疗日及世界镇痛日”义诊活动 每年十月份的第一个周六(今年的10月3日)是“世界临终关怀及舒缓治疗日”、十月的第三个周一(今年的10月19日)是世界镇痛日,中国疼痛学会决定将每年世界镇痛日所在的周,定为“中国镇痛周”。旨在提高人们对临终关怀及姑息舒缓治疗重要性的认识,提高对晚期病人及其家庭在医疗、社会、日常生活、精神方面需求的理解和认识,使癌痛得到充分控制,提高肿瘤患者的生活质量。2015年10月10日上午,肿瘤内科在我院门诊大厅开展了“世界临终关怀舒缓治疗日及世界镇痛日”义诊活动。义诊现场,科室发放了“疼痛患者教育手册”“规范治疗疼痛迎接美好生活”等各种宣传教育资料,让患者了解了各种癌痛的科普知识:如消除疼痛是患者的基本权利,疼痛与血压、脉搏、呼吸及体温并列为五大生命体征,疼痛不仅会影响睡眠及日常活动,也会导致患者的长期心理问题,如抑郁、焦虑等,早期规范化治疗可有效缓解疼痛,提高生活质量,甚至还可以延长生存期的重要性等。减轻病患疼痛,享受美好人生,是广大医务工作者的心声!
随着各种创新靶向药物和治疗手段的发展,EGFR基因突变阳性的晚期NSCLC患者生存期越来越长,我们有必要也有条件进行全程管理在对于EGFR基因突变阳性患者的全程管理中:–保证患者能够用上TKI,是全程管理的基础–TKI、化放疗的合理组合,是全程管理的方向–TKI获得性耐药后的处理,是全程管理的核心
CTONG0901研究分析显示:厄洛替尼组与吉非替尼组的中位PFS分别为13.0月和10.4个月,p=0.108;RR为56.3%对52.3%,p=0.530;中位OS为22.9月对20.1月,p=0.250。研究的亚组分析显示:二线治疗厄洛替尼的中位PFS为11.4个月,吉非替尼为7.9个月,p=0.015,统计学上有显著性差异。19对照21突变的亚组结果:19突变患者对照21突变患者,RR为62.2%对43.5%,P=0.003;但中位PFS为11.4个月对11.2个月,p=0.160;OS为22.9个月对17.8个月,p=0.022。腹泻、皮疹等常见不良反应方面厄洛替尼和吉非替尼两组也没有显著性差异。 厄洛替尼没有显著改善PFS、RR和OS,与吉非替尼具有类似的毒性谱。不管接受了厄洛替尼还是吉非替尼治疗,19号外显子突变患者在客观疗效和OS上都分别显著优于21号外显子突变患者。
摘 要近年来,多原发肺癌检出率逐年增加,然而临床医生对多原发早期肺癌的认知和诊疗方法不统一,影响多原发早期肺癌患者的规范化治疗。因此,本团队在充分查阅国内外文献的基础上,提出聚焦多原发早期肺癌诊疗的专家共识,旨在为临床医生诊疗多原发早期肺癌提供参考,进一步提高我国肺癌规范化诊疗水平。正 文肺癌是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。随着低剂量计算机断层扫描的普及,我国肺癌的检出率逐年升高,多原发肺癌的检出率也逐步上升[1]。多原发肺癌是指肺癌患者出现两个及以上原发病灶。据国内外文献[2-6]报道,同时性多原发肺癌占新发肺癌的比例为0.8%~14.5%;而异时性多原发肺癌的发病情况具有时间 累积效应,根据第一原发肺癌的治疗时间,每患者年发生第二处原发肺癌的风险为1%~3%[7-8],多原发肺癌发生的危险因素包括吸烟、家族史等[1]。目前针对同时性多原发肺癌尚无标准治疗方式,最主要的治疗方式为手术切除,但选择何种手术方式目前仍未达成共识。2017年,一项针对国际肺癌研究协会会员的调查问卷显示,81.1%的胸外科医生推荐对多发结节患者行手术治疗,其中30.2%的胸外科医生推荐行肺叶切除术,另有28.0%的胸外科医生推荐行肺叶切除术(主要病灶)联合肺段切除术(次要病灶)[9]。按照美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)、欧洲肿瘤内科学会(EuropeanSocietyforMedicalOncology,ESMO)等指南[10-11],多原发肺癌患者除手术切除外还可接受消融、放疗等局部疗法。目前国内外关于多原发肺癌诊疗的循证证据较少,各学科对多原发肺癌的诊断和治疗策略存在分歧。因此,我们在现有文献报道基础上,联合多学科专家制定本多原发早期肺癌诊疗共识,从多学科角度更新多原发肺癌的诊疗观念。共识主要内容包括多原发肺癌分类与分期、手术与消融治疗多原发肺癌,以期对多原发肺癌患者进行规范化管理,达到改善多原发肺癌患者预后的目的。1 方法与证据在撰写本共识过程中,团队检索了PubMed、WebofScience、中国知网、NCCN指南、Fleischner学会指南以及中国临床肿瘤学会指南等,分析了近20年来相关文献资料,结合国际现行临床指南,旨在为多原发早期肺癌诊疗提供参考。本共识经3次专家讨论会修订并最终定稿。本共识的共识等级分为:1A级、1B级、2A级、2B级、3级。1A级:基于高水平证据(严谨的Meta分析或大型随机对照临床试验结果),专家组一致同意;1B级:基于高水平证据(严谨的Meta分析或大型随机对照临床试验结果),专家组基本同意,但有小争议。2A级:基于低水平证据(质量一般的系统评价/Meta分析、小型随机对照研究、大型回顾性研究、病例对照研究),专家组一致同意。2B级:基于低水平证据(质量一般的系统评价/Meta分析、小型随机对照研究、大型回顾性研究、病例对照研究),专家组基本同意,但有小争议。3级:专家组存在较大争议。2 诊断与分期2.1 多部位肺癌分类根据影像学表现和病理特征,国际肺癌研究协会公布的第8版肺癌TNM分期将多部位肺癌分为4类:第二原发肺癌(secondprimarylungcancer)、肺内转移(separatetumornodules/intrapulmonarymetastasis)、多发磨玻璃结节(multifocalgroundglass/lepidicnodules)、肺炎型肺癌(pneumonic-typelungcancer)[12]。其中,第二原发肺癌与多发磨玻璃结节的各个病灶间无同源性,即多原发肺癌;而肺内转移的多个病灶被认为具有同一来源。2.2 同时性多原发肺癌和与肺内转移的鉴别标准2.2.1 Martini-Melamed标准1975年,Martini等[13]提出第一项区分多原发肺癌和肺内转移的Martini-Melamed(M-M)标准,此标准以肿瘤部位、病理形态、是否出现远处转移为依据,见表1。但M-M标准存在其局限性,主要包括:①大部分腺癌患者都表现出混合的组织学特征,对于这部分患者M-M标准难以鉴别;②淋巴结状态对于多原发肺癌和肺内转移的鉴别能力有限[14];③M-M标准区分多原发肺癌和肺内转移患者,预后没有显著差异[15-16]。2.2.2 ACCP标准在M-M标准的基础上,ACCP将分子遗传学指标加入区分多原发肺癌和肺内转移的诊断标准[17];见表2。2.2.3 综合组织病理评估 综合组织病理评估由Girard等[18]提出,通过对比不同病灶间组织学类型、主要组织学亚型、次要组织学亚型、细胞学和基质特征(是否有坏死、炎症、淋巴增生和角化等)等区分多原发和肺内转移,并且综合组织学评估的结果与分子评估结果也高度吻合。因此,该方法也被国际肺癌研究协会推荐用于区分多原发肺癌与肺内转移[19],见图1。但综合组织病理评估仍存在其局限性,主要由于其结果受标本质量和观察者之间的差异的影响,且该评估方法受观察者主观影响较大[18,20]。图1 综合组织病理评估流程图[19]2.2.4 PET-CT区分多原发与肺内转移 CT表现为同期多发肺部结节的病灶往往难以区分多原发肺癌或肺内转移,这时往往需要行PET-CT和/或头颅磁共振以确认患者是否出现淋巴结转移和远处转移[21],以区分多原发肺癌和肺内转移。另有研究[22-23]报道,标准化摄取值(standardizeduptakevalue,SUV)的差异值(ΔSUV)也可用于区分多原发肺癌与肺内转移,多原发肺癌间的ΔSUV要显著高于转移患者。 2.2.5 分子遗传学评估 分子遗传学用于区分多原发肺癌和肺内转移可追溯至1995年,Antakli等[24]在M-M标准的基础上添加了DNA倍体检测用于区分多原发肺癌和肺内转移,但由于技术限制并未得到广泛应用。(1)驱动基因突变。不同肿瘤间发生相同基因突变的可能性主要由基因突变频率决定,即如果多个肿瘤共享同一突变基因,当这个基因的突变频率越低时,多个肿瘤属于同一克隆起源的可能性越大,诊断价值愈大。当扩大基因检测数量并增加突变频率低的基因时,可以有效提升判别准确率。有研究[14]认为,病灶间有至少两个相同的驱动突变或具有相同的罕见突变,可诊断为肺内转移;当病灶间无相同的驱动突变时,可诊断为多原发肺癌。(2)染色体重排。研究[25-26]发现多原发肺癌间几乎没有相同的染色体重排现象,但在肺内转移中相同的染色体重排较为常见,但这一方法的判定结果与综合组织学评估结果是否一致及判定结果的准确性仍有赖于更进一步的研究。(3)其它分子评估方法。据报道,某些肿瘤相关蛋白(c-erbB2、p16等)表达差异也可用于区分多原发肺癌与肺内转移[27-28]。此外,微卫星不稳定灶等分子异常现象也被证明有区分多原发肺癌和肺内转移的能力[29]。3 多部位肺癌分期根据第8版TNM分期[12],不同类型的多部位肺癌,甚至不同影像学表现的多原发肺癌分期都存在差异。对于肺内转移,病灶同叶分期为T3,病灶同肺不同叶分期为T4,病灶位于对侧肺分期为M1a(此时T按照最大病灶直径评估),N分期和M分期根据患者情况进行总体评估;对于第二原发肺癌,每个病灶均单独评估T、N、M分期;对于多发磨玻璃结节,T分期按照结节的最高T分期标注,并用括号标注磨玻璃结节的个数(用“m”或“#”表示),N分期和M分期按照患者情况进行总体评估;对于肺炎型肺癌,病灶同叶分期为T3,病灶同肺不同叶分期为T4,病灶位于对侧肺分期为M1a(此时T按照最大病灶直径评估),N分期和M分期根据患者情况进行总体评估。共识要点:(1)综合组织病理评估病灶间组织学类型、主要组织学亚型、次要组织学亚型、细胞学和基质特征可区分多原发肺癌与肺内转移(2A)。(2)病灶间无相同驱动基因突变时,可诊断为多原发肺癌;病灶间共享至少两个相同的驱动突变或具有相同的罕见突变,可诊断为肺内转移(2B)。4 多原发肺癌的手术治疗对同期多发肺部结节的治疗,目前相关高质量的研究较少。大多数多原发肺癌表现为多发磨玻璃样病灶,手术是处理多原发肺癌主要和最有效的手段[4,16,30]。术前PET-CT和/或头颅磁共振成像、腹部CT及骨扫描可用于排除远处转移,胸部CT、支气管镜或纵隔镜评估纵隔淋巴结情况,手术方式及手术时机的确定主要根据病灶位置、影像特征和患者心肺功能确定[31],术前进行多学科(胸外科、呼吸科、病理科、影像科、麻醉科等)讨论共同制定个体化治疗方案。对于同时性多原发肺癌,若多个结节位于同一肺叶,可采取多部位楔形切除或肺段切除或肺叶切除。若多个结节位于同肺不同肺叶或双侧肺,应根据患者情况个性化规划手术方案,一般主病灶以肺叶或肺段切除为主(视主病灶直径及影像特征确定),次要病灶采取楔形切除或肺段切除[32]。对于多原发早期肺癌,满足充分切除的原则下尤其应该注重肺功能的保护,避免采取全肺切除术。总的来看,同期手术是多原发早期肺癌的治疗首选。是否进行同期手术应综合考虑病灶部位、患者手术耐受性以及术者经验。双侧同期手术通过一次麻醉将全部病灶切除,手术时先行处理手术范围较小的一侧,以保证其它病灶的安全切除,可减少二次手术的创伤应激。但由于术后双侧胸廓呼吸受限,会增加术后发生呼吸衰竭的风险。当同期手术有风险时,考虑先行切除主要病灶(中央型、进展快、病灶大、实性成分多、恶性征象明显),在患者情况允许的情况下再切除次要病灶(周围型、进展慢、病灶小)[30,33],分期手术一般时间间隔为6~8周(另有专家推荐3~4个月)[16,32]。规划手术时应注意总切除范围不应大于10个肺段,浸润性病灶位于双侧肺需行双侧纵隔淋巴结清扫或采样时,应注意保护迷走神经和膈神经,以免出现胃瘫或双侧膈肌瘫痪[32]。共识要点:(3)对于多原发早期肺癌,术前应评估病灶位置、大小、数目,根据CT表现分清主要病灶和次要病灶,分期手术时优先手术处理主要病灶,兼顾次要病灶;同期手术时术中先处理次要病灶(2A)。(4)病灶在同一肺叶内可选择肺叶切除、多处楔形或肺段切除;同侧肺不同肺叶或双侧肺叶病灶,在患者可以耐受手术的前提下,以最大程度保护肺功能为主要原则,可采取分期手术的策略以降低手术风险,不推荐双侧肺叶切除或全肺切除(2A)。5 多原发肺癌的消融治疗5.1 消融原理及相关研究NCCN推荐肺癌消融治疗的主要方式包括射频消融、微波消融和冷冻消融,射频消融和微波消融使用热效应破坏肿瘤细胞,冷冻消融使用低温破坏肿瘤细胞。一篇包含53项研究的Meta分析显示,对于原发性肺癌的治疗,使用射频消融或微波消融对中位生存时间差异并无统计学意义[34]。微波消融使用电磁场使周围组织产生60~150°C高温,导致组织蛋白变性、凝固、坏死[35]。与射频消融相比,微波消融热传导损失更少,热沉效应更低(微波消融可使其周围小血管血栓化),局部温度上升更快,平均消融直径增大约25%,平均消融横截面积增大约50%。而射频消融受到肺组织高电阻率的阻碍,限制了能量沉积,持续融蚀又会引起组织变化,如碳化和干燥,增加组织电阻率,从而进一步阻碍融蚀区的扩展[35]。冷冻消融通过探头产生-140°C的低温,持续时间25~30min,通过蛋白质变性、膜破裂和微血管血栓形成诱导细胞死亡。与射频消融和微波消融相比,冷冻消融术后患者疼痛较轻,局部组织可以保存更多的胶原结构,故适合膈肌、气道、胸膜附近的病灶治疗,但耗时显著更长,且更易发生出血[36-37]。现阶段关于热消融治疗早期肺癌的研究大多为回顾性研究,证据等级较低。研究[38]报道,对于高风险不适合手术的Ⅰ期肺癌患者,消融治疗可以获得与肺叶切除同近的预后。Zemlyak等[39]比较了接受亚肺叶切除和射频消融的Ⅰ期肺癌患者预后,结果显示无显著差别。肿瘤大小是影响消融后病灶复发的重要因素,≤3cm的肿瘤消融后局部复发率较低,>3cm的病灶可能因消融不完全以致局部复发率较高[40-41]。不同的组织学类型也会影响到消融后的长期预后。研究[42]表明具有微乳头和/或实性成分的Ⅰ期肺腺癌接受消融治疗后,复发率高于其它组织类型。5.2 电磁导航支气管镜下热消融经电磁导航支气管镜(Electromagneticnavigationbronchoscopy,ENB)热消融是近年来出现的新型消融方式,已有多项研究[43-46]报道其在多原发肺癌治疗中的优势。理论上ENB可以到达有支气管通过或与支气管邻近的所有病灶,更适用于多原发病灶的消融治疗,尤其是位于双侧肺叶病灶及结节位置较深的患者,可达到一次同时治疗多个结节的目的。与经皮穿刺消融相比,ENB可以在一次手术中同时完成诊断与治疗,气胸发生率更低,术后疼痛更少[43-44]。5.3 操作要点术前根据胸部CT选择治疗路径,针径应避开血管、肺气肿、肺大疱区域。术中可以同时应用快速现场评估(rapidon-siteevaluation,ROSE)对标本进行即时分析,提高诊断时效性和准确性[47]。根据不同消融设备选择最佳的功率和时间,消融完毕后确认消融边缘超过原病灶10mm区域,以确定消融完全[35,48]。若病灶较大或形状不规则,可能需要多个角度消融,以达到充分消融的目的[49-51]。消融术后注意监测患者生命体征,术后复查胸部X线片,排除气胸、胸腔积液等并发症,如有特殊情况复查CT。共识要点:(5)位于不同肺叶的多原发肺癌(排除转移性病灶)、病灶直径≤3cm、心肺功能差或合并其它疾病无法耐受手术或拒绝行手术治疗的患者,可考虑接受消融治疗(2A)。(6)消融路径的选择可根据医院条件、操作者经验优选,病灶位置较深时(内2/3肺野)优先行电磁导航下消融治疗(2B)。(7)消融边缘应覆盖并超过病灶10mm范围,以达到完全消融病灶的目的(2B)。6 手术联合消融治疗多原发肺癌近年来随着手术理念和设备的不断创新发展,出现多原发早期肺癌的“一站式”诊疗模式,可通过一次手术治疗所有病灶,为患者保留更多肺功能。2021年,Bao等[43]报道胸腔镜(video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)手术联合ENB下消融治疗多原发肺癌的新模式,10例患者接受了VATS联合ENB引导消融杂交手术(切除结节大小:5~32mm;消融结节大小:5~17mm)。术后4例患者出现并发症(2例咯血、1例肺部感染、1例漏气),但未发生手术相关死亡事件。Qu等[45]也报道11例多发病灶患者接受VATS联合ENB引导消融杂交手术治疗,术后仅1例患者发生气胸和皮下气肿。在以上两项研究中,主病灶接受手术切除治疗,次要病灶接受消融治疗。手术联合消融诊疗新模式是对多原发肺癌治疗模式的积极探索,未来仍需要大样本、前瞻性临床试验证实其治疗多原发肺癌的安全性和有效性。共识要点:(8)VATS联合ENB下消融可用于治疗部分多原发早期肺癌患者,主病灶采取手术切除,次要病灶采取消融治疗(2B)。7 随访7.1 接受手术治疗的患者随访对于行手术切除的多发肺癌患者,术后如无明显残余病灶,术后2年内每6个月随访1次胸部CT,之后每年随访1次CT[52]。若患者术后仍有残余病灶,则根据残余病灶情况进行随访。(1)残余病灶为纯磨玻璃结节且直径<8mm时每年复查1次CT;纯磨玻璃结节直径≥8mm时建议3~6个月复查CT检查结节是否稳定增长,若无增长每年复查CT,若出现增长则应考虑再次手术或其它治疗方式。(2)残余病灶为部分实性结节或纯实性结节,当实性成分直径<6mm时每6~12个月复查1次CT;实性成分直径≥6mm时建议3~6个月复查CT观察结节是否稳定增长,若无增长每年复查CT,若出现增长则应考虑再次手术或其它治疗方式[53]。7.2 接受消融治疗的患者随访随访:术后1个月、3个月复查胸部CT,观察是否完全消融。此后,6个月复查1次CT,观察消融结节是否复发、是否出现新发结节。两年后改为每年复查1次CT[35,54]。消融后病灶影像学表现:消融后病灶区域因细胞坏死出现出血、水肿、渗出等征象,随之组织坏死,溶解吸收,而后坏死组织被肉芽组织取代,逐渐形成纤维化,在CT上表现为密度更高、直径更大的融蚀区。此后,融蚀区直径保持稳定或逐渐减小。(1)早期改变:病灶内可出现实性或低密度泡影样改变,围绕着融蚀区周边形成的消融后磨玻璃影,一般认为磨玻璃影超出肺结节周边边缘10mm可认为肺结节完全消融,在磨玻璃影外出现一层密度稍高于磨玻璃影的反应带;(2)中期改变:融蚀区可持续增大,消融后磨玻璃影消失,其周边可能出现环绕的边缘清晰的高密度带;(3)后期改变:与基线(一般以消融后4~6周时的CT表现为基线)相比融蚀区在治疗3个月后病灶保持稳定,随后的CT随访过程中病灶区域有几种不同的演变模式:如消失、缩小纤维化、空洞、结节、肺不张、增大(可能增生纤维化)等[35,54-55]。复发评估:由于消融后融蚀区的出现,实体瘤疗效评价标准(responseevaluationcriteriainsolidtumors,RECIST)并不适用于消融结节的疗效评估。目前,对于消融结节的复发评估尚没有统一的标准,一般认为融蚀区出现新发且稳定增长的结节成分,可能出现复发,有待进一步病理学评估诊断。此外,如有部分磨玻璃结节未接受治疗,在随访中也该密切关注其生长情况,临床上一般认为进展标准为:(1)结节直径或实性部分直径增加超过2mm;(2)结节中出现新的实性成分[56]。共识要点:(9)消融病灶应在消融后1个月、3个月及其后每6个月复查胸部CT,监测消融后病灶动态变化,注意甄别复发与消融后炎性反应(2A)。8 结语手术是多原发早期肺癌的主要治疗方式,但在治疗过程中还需注意保护患者肺功能。此外,手术切除主要病灶联合消融治疗次要病灶的多发肺癌新治疗模式也在探索中。总的来说,本共识在充分查阅现有文献的基础上,专门探讨多原发肺癌的诊断、治疗进展,旨在为临床医生诊疗多原发早期肺癌提供参考,进一步提高我国肺癌规范化诊疗水平。
真正养胃的方法是这个 2018-03-11 爱心脏 白粥、小米粥、山药、南瓜、生姜红茶……一旦胃不舒服,就抱着这些食物开始吃。可是喝了这么多粥,吃了这么多「养胃」食物,问题也来了:这些食物真的能「养胃」吗? 白粥小米粥面条不要长期吃 粥里面主要是糊化的淀粉,蛋白质含量低,也几乎没有脂肪,越是软烂的面条和粥,越是好消化。因此,在觉得「吃不动饭」时或者连续大鱼大肉后,来点清淡的米粥调节饮食,不会增加胃的负担。 但是,消了近愁,难解远忧,想靠长期喝粥来「养胃」是行不通的。这是因为,胃功能有「用进废退」的特点:如果总是吃特别好消化的粥、软饭、软面条,胃的消化能力会退化变差。 馒头面包各种饼干小心反酸 馒头和普通白面包比起粥,不容易刺激胃酸过多分泌。并且,在发酵过程中,部分淀粉会转化成小分子糖,有利于把干扰营养消化吸收的植酸去掉。但是,我们买到的面包多是高糖、高盐、高油的,吃多了反而容易反酸。同样的,很多宣称能养胃的饼干,也因为油脂太多而达不到养胃的功效,还是少吃为好。 山药南瓜别吃太多 说山药养胃,是因为山药富含多糖,而多糖对于胃粘膜有保护作用。理想很丰满,现实很骨感。还没吃到临床上多糖的有效剂量,你可能就已经撑得不行了。至于南瓜、木瓜、胡萝卜、番茄等橙红色的果蔬,合理烹调后顺口好消化,也有一定好处。只是,一定要注意,别为了所谓功效而猛吃,吃得太多反倒是弊大于利了。
凌锋委员:医患之间不是纯粹的供需关系应是信任和救护的关系 10日下午,国政协委员、首都医科大学宣武医院神经外科首席专家凌锋在“委员通道”接受采访时说,医患之间不是纯粹的供需关系,患者来医院是求医而不是买医,这其中寄托着信任和希望。
潍坊市人民医院肿瘤内科承接治疗肺癌新药研究 2017-11-11 潍坊肿瘤资讯 潍坊市人民医院肿瘤内科2017年11月2日召开了一项治疗肺癌的新药研究的启动会,这个新药是TAB008单抗联合紫杉醇和卡铂对比贝伐珠单抗(安维汀)联合紫杉醇和卡铂化疗一线治疗晚期或复发性非鳞状细胞、非小细胞肺癌的III期临床研究 。TAB008是一种类似贝伐单抗的治疗肺癌的新药,目前已被证实是一种安全有效的新药,现在开始在肿瘤内科做三期临床试验,凡符合条件的病人其规定的化疗药,安维汀和这种新药以及所做的CT,MR,ECT,化验费用全免费,由申办单位承担费用。这项研究不仅让患者每次治疗节省近万元的医疗费用,减轻了患者的经济负担,节省了医保资金,同时也会得到医生更细心地照顾和周到的随访,让患者获得更好的治疗。欢迎肺癌患者积极加入研究进行治疗。如有问题敬请到潍坊市人民医院肿瘤内科咨询,我们将为您做细致的解答。
肿瘤内科承接福沙匹坦III期临床试验正式启动 10月19日,潍坊市人民医院肿瘤内科60余名医护人员齐聚会议室,召开了关于注射用福沙匹坦双葡甲胺III期临床研究的启动会,“一项注射用福沙匹坦双葡甲胺预防高效致吐风险化疗方案,引起的恶心、呕吐的多中心、随机、双盲双模拟,阳性药物平行对照临床试验”是齐鲁制药有限公司经国家食品药品监督管理局(CFDA)批准的在全国范围内进行的III期临床研究,我院肿瘤内科是这项全国研究的36家中心之一,该研究于2017年9月22日通过潍坊市人民医院药物临床试验伦理委员会批准,在本院药物临床试验机构支持医技科室的配合下,目前符合条件的患者正在入组治疗中,入组接受治疗的患者使用福沙匹坦及阿瑞匹坦由申办方齐鲁制药有限公司免费提供,住院治疗期间该项目要求的化验检查费用亦由申办方承担。 该研究的目标人群为接受高致吐风险化疗方案(包括大剂量顺铂)的初次化疗肿瘤患者。化疗所致恶心、呕吐是影响肿瘤患者生活质量和治疗依从性的主要原因之一,P物质有致吐作用,福沙匹坦/阿瑞匹坦属于P物质/神经肽-1(NK-1)受体阻断剂,临床上与其它止吐药联合应用,通过阻断大脑恶心、呕吐信号发挥作用,是目前控制恶心呕吐效果最好,不良反应最轻的化疗辅助用药。 启动大会
【20171001】晚期或复发性非鳞状细胞、非小细胞肺癌患者招募 2017-10-12 普蕊斯临床试验招募信息 1 -试验简介- 适应症:晚期或复发性非鳞状细胞、非小细胞肺癌 试验通俗题目:比较TAB008和贝伐单抗对非鳞状非小细胞肺癌的有效性、安全性 试验专业题目:TAB008对比贝伐单抗联合紫杉醇和卡铂化疗一线治疗晚期或复发性非鳞状细胞、非小细胞肺癌的III期临床研究 2 -试验目的- 评价TAB008单抗联合紫杉醇和卡铂化疗对比贝伐珠单抗联合紫杉醇和卡铂一线治疗晚期或复发性非鳞状细胞、非小细胞肺癌的有效性、安全性以及免疫原性,作为生物类似新药获准上市的依据。 3 -试验设计- 试验分类:安全性和有效性 试验分期:III期 设计类型:平行分组 随机化:随机化 盲法:双盲 试验范围:国内试验 目标入组人数:国内试验546人 4 -入排标准- 1.患者自愿加入本研究,签署知情同意书; 2.年龄18岁~70岁(含界值),性别不限; 3.经病理组织学和/或细胞学检查确诊的当前不能接受手术治疗的局部晚期(IIIb期)、转移性(IV期)或局部治疗后复发进展的非鳞状细胞、非小细胞肺癌患者(若混有多种肿瘤成分,则对其主要细胞类型进行分类); 4.无表皮生长因子受体(EGFR)基因敏感突变; 5.根据RECIST 1.1标准,至少有1个可测量病灶;且该病灶未接受过放射治疗: 6.从未进行过针对原发灶或转移灶的全身化疗、抗血管生成药物和分子靶向药物治疗(注:允许前期进行辅助治疗,但是辅助治疗期间和完成后6个月内未进展或复发的受试者); 7.体力状态ECOG PS评分0-1分; 8.预期生存时间≥3个月; 9.受试者接受其它局部治疗造成的损害已恢复,包括放疗或手术>4周,且伤口已完全愈合; 10.实验室检查结果:中性粒细胞绝对值(ANC)≥1.5 x 109/L,且血小板计数≥80 x 109/L,且血红蛋白≥90g/L; 11.肝功能:总胆红素<1.5倍正常值上限,AST和ALT<2.5倍正常值上限;已经肝转移的患者,AST和ALT<5.0倍正常值上限; 12.肾功能:血清肌酐(Cr)≤ 1.5倍正常值上限或内生肌酐清除率(Ccr)≥50mL/min; 13.尿试纸检测尿蛋白<2(+);如果对于基线时尿蛋白≥2(+),24小时尿蛋白定量必须≤1.0 g; 14.凝血功能:国际标准化比率(INR)≤1.5,且部分促凝血酶原时间(PTT或APTT)≤1.5倍正常值上限。 5 -排除标准- 1.既往接受过针对晚期或复发性非鳞状细胞、非小细胞肺癌的全身化疗、抗血管生成类药物和分子靶向药物全身治疗的患者(如果既往接受过辅助化疗,筛选前6个月内复发的受试者需要排除); 2. 活动性(未经医疗控制)的脑转移、癌性脑膜炎、脊髓压迫患者,或筛选时CT或MRI检查发现脑或软脑膜转移者。但是首次使用研究药物前28天内已完成治疗和/或症状稳定的脑转移、且经颅脑MRI、CT或血管造影与检查确认为无脑出血症状的患者可以入组; 3. 具有出血倾向、高度出血风险或凝血功能障碍,包括筛选前6个月内血栓性疾病和/或筛选前3个月内咯血史(一次咳出血量≥2.5ml);正在使用全剂量口服或肠胃外抗凝血药或血栓溶解剂进行治疗;筛选前10天内使用过阿司匹林(>325mg/天)或其它抑制血小板功能的非甾体抗炎药; 4. CT/MR影像检查显示肿瘤包绕或侵犯至大血管内腔(例如肺动脉或上腔静脉); 5. 控制不良的高血压(两种或两种以上降压药联合治疗后,收缩压>150 mmHg 和/或舒张压>100 mmHg),以及既往具有高血压危象或高血压脑病史的患者; 6. 严重的心脑血管疾病,包括筛选前6个月内的脑血管意外(CVA)、短暂性脑缺血发作(TIA)、心肌梗死以及显著的血管疾病(包括但不限于需要手术修复的主动脉瘤或近期动脉血栓形成);不稳定型心绞痛、纽约心脏病协会(NYHA)分类≥II级(附录4)的心力衰竭以及药物无法控制的心律失常; 7. 未愈合的消化性溃疡或骨折、活动性感染,筛选前6个月内有气管-食管瘘、胃肠穿孔或胃肠瘘以及腹腔内脓肿; 8. 筛选前4周内接受胸部放疗,或筛选前2周内对胸部之外的骨转移病灶进行姑息放疗的患者; 9. 筛选前4周内接受过较大的手术操作(包括开胸活检),发生重大创伤,或预期在本研究期间需要进行大手术的患者; 10. 接受研究药物治疗前48小时内进行过小的手术操作(如深静脉置管); 11. 经抽液或其他对症治疗仍无法控制的中大量心包积液、腹腔或胸腔积液(允许对症治疗,但是不能给具有抗肿瘤适应症的药物,例如化疗药、抗血管生成药和分子靶向药等); 12. 已知对贝伐珠单抗、紫杉醇和卡铂注射液及其辅料成分过敏者; 13. 乙肝表面抗原阳性,且外周血乙肝病毒脱氧核糖核酸(HBV DNA)滴度检测≥ 1×104拷贝数/L(或HBV-DNA定量≥2000单位/ml)。丙型肝炎病毒(HCV)抗体、人体免疫缺陷病毒(HIV)抗体或梅毒检测阳性的患者; 14. 5年内患有肺癌以外的其他恶性肿瘤,不包括已充分治疗的宫颈原位癌、皮肤基底细胞或鳞状上皮细胞皮肤癌、根治术后的局部前列腺癌及乳腺导管原位癌; 15. 筛选前4周内参加过其他临床研究的患者; 16. 既往有酗酒史或药物滥用史; 17. 孕妇和哺乳期妇女;育龄妇女和男性患者,要求在研究期间和末次给予研究药物后的6个月内期间,使用有效避孕方法; 18. 研究者认为具有不适合入选的其他情况。 6 -各参加机构信息- 序号机构名称主要研究者城市1上海市胸科医院陆舜上海2中国人民解放军第八一医院秦叔逵南京3南京医科大学第二附属医院王科明南京4盐城市第一人民医院陈平盐城5北京大学肿瘤医院赵军北京6卫生部北京医院程刚北京7浙江大学医学院附属第二医院袁瑛杭州8苏州大学附属第一医院陶敏苏州9安徽医科大学第一附属医院顾康生合肥10南通市肿瘤医院陆俊国南通11辽宁省肿瘤医院李晓玲大连12吉林大学白求恩第一医院马克威长春13济南市中心医院孙玉萍济南14郑州大学第一附属医院王丽萍郑州15河南省肿瘤医院马智勇郑州16烟台毓璜顶医院孙萍烟台17临沂市肿瘤医院石建华临沂18湖南省肿瘤医院陈建华长沙19南昌大学第二附属医院刘安文南昌20南昌大学第一附属医院熊建萍南昌21西安交通大学医学院第二附属医院杨拴盈西安22福建医科大学附属协和医院杨升福州23广西壮族自治区人民医院冯国生南宁24海南省人民医院黄奕江海口25安徽省立医院潘跃银合肥26江苏省江阴市人民医院茅卫东江阴27唐都医院金发光西安28浙江大学附属第一医院赵琼杭州29广西医科大学第一附属医院胡晓桦南宁30广州医科大学附属肿瘤医院金川广州31赤峰市医院张明晖赤峰32佛山市顺德区第一人民医院罗美华佛山33宁夏医科大学总医院金向明银川34青海大学附属医院赵君慧西宁35锦州市中心医院王嵬锦州36新桥医院朱波重庆37大连医科大学附属第一医院刘基巍大连38海南医学院第二附属医院林海峰海口39潍坊市人民医院于国华潍坊40浙江省肿瘤医院余新民杭州41温州医科大学附属第一医院谢聪颖温州42福建省立医院崔同建福州 以上信息来自于CFDA“药物临床试验登记与公示平台”。 欢迎患者将项目编号(标题前数字:如【20171001】)、个人姓名、联系方式、所在城市及病史信息发送至我们的招募邮箱:Recruitment@smo-clinplus.com,或将相关信息回复至我们的微信订阅号“普蕊斯临床试验招募信息”。 TAB008—一种类似贝伐单抗的抗肿瘤药物 目前已被证实是安全的 现在 正在我科做三期临床试验 入组病人几乎所有的治疗费用及检查费用全免 而且我们将全程跟踪病人状况 欢迎局部晚期肺癌及转移性肺癌患者加入 敬请咨询潍坊市人民医院肿瘤内科 我们将为您全心全意解答